Schweigepflichtentbindung

info@mzeb-muenchen.de Tel: 089/693825-511 Fax: 089/693825-510 Ärztliche Leitung: Dr. V. Wegener

Name Patient/in:	___________________________

Geburtsdatum:	____________

Anschrift:	____________________________________________________

Ggf. Name/ Anschrift / Telefonnummer gesetzliche(r) Betreuer/in:

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Hiermit entbinde ich den/ die nachfolgend benannten Arzt/ Ärzte, Therapeuten, Pflegepersonen, Mitarbeiter von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten oder Pflegeheimen, Mitarbeiter von Versicherungen, Krankenkassen, Berufsgenossenschaften, Behörden, Arbeitgeber

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(Name, Vorname, Institution)

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(Name, Vorname, Institution)

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(Name, Vorname, Institution)

Sowie die Mitarbeiter des Medizinischen Zentrums für Erwachsene mit Behinderung (MZEB) der Stiftung ICP München, soweit im Rahmen der Behandlung durch das MZEB erforderlich, wechselseitig von seiner/ihrer gesetzlichen und/oder vertraglichen Schweigepflicht gegenüber des MZEBs. Ich gebe außerdem meine Zustimmung, dass das MZEB Einsicht in die medizinischen Unterlagen, insbesondere in vorhandene Arztbefunde mit Diagnosen und Gutachten erhält, sowie medizinische Unterlagen ausgehändigt werden dürfen.

Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung über die Entbindung der Schweigepflicht jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

Datum und Unterschrift Patient/in oder gesetzliche(r) Betreuer/in:

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Datum	Unterschrift