Sehr geehrte Patientinnen und Patienten, sehr geehrte Angehörige und Betreuende,

herzlich willkommen im MZEB!

Damit wir Ihr Anliegen möglichst genau verstehen können, benötigen wir einige Informationen von Ihnen. So ist gewährleistet, dass am Tag ihres Besuchs ein exakt auf ihre Fragestellung zugeschnittenes Team für Sie bereit ist.

Wenn Sie einzelne Fragen nicht genau beantworten können, lassen Sie die Angaben einfach weg. Wenn Sie bei der Beantwortung einer Pflichtangabe (*) keine Antwort wissen, so bitten wir Sie darum, dies mit uns telefonisch vor Ihrem Besuch zu klären (089-693825-511).

Alle Angaben werden gemäß der ärztlichen Schweigepflicht streng vertraulich behandelt und niemals an Dritte weitergegeben.

Wir bitten Sie, die beigefügte Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht dann zu unterzeichnen, wenn wir weitere Befunde direkt einholen müssen, z.B. von Kliniken. Diese Erklärung kann zu jedem Zeitpunkt mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.

Persönliche Angaben

(ausgefüllt von*: ☐ Patient selbst	☐ gesetzlicher Betreuer/in, sonstige Person)

Name*	Vorname*

Geburtsdatum* __________

Anschrift (Str., Hausnr.)*

PLZ	*	Ort*

Telefon*	E-Mail*

Mobiltelefon

Pflegegrad vorhanden*: ☐ ja (welcher?): _____ ☐ nein	☐ beantragt

GdB (Grad der Behinderung)* (Wieviel Prozent?)	_____

Merkzeichen*

☐ G, ☐ aG, ☐ H, ☐ BL, ☐ GL, ☐ B, ☐ RF, ☐ 1.KI

(bitte Kopie des Behindertenausweises beifügen)

Hilfebedarfsgruppe:	ja, ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4	☐ nein

Angaben zur Krankenkasse*

Name der Krankenkasse*

Ort der Krankenkasse*

Versicherungsnr.*	Krankenkassennr.

Name Hauptversicherter*

Liegt für das aktuelle Kalenderjahr eine Zuzahlungsbefreiung der Krankenkasse vor? (Bitte Kopie senden oder zum Termin mitbringen) ☐ ja ☐ nein

Gesetzliche/r Betreuer/in:* gibt es eine gesetzliche Betreuung?	☐ nein,

ja: ☐ Mutter/ ☐ Vater/ ☐sonstige (jeweils mit Anschrift und Telefonnummer)

Patientenverfügung vorhanden?*	☐ ja	☐ nein

Name/ Adresse des aktuell hauptsächlich behandelnden Arztes (z.B. Kinderarzt, Hausarzt), sowie weiterer wichtiger behandelnder Ärzte (z.B. Neurologe, Orthopäde), sowie bitte angeben, ob eine Anbindung an ein sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) besteht/ bestand*

Aktueller Vorstellungsgrund*

Formulieren Sie bitte hier Ihr Anliegen. Sollte es Ihnen nicht möglich sein, dies medizinisch auszuformulieren, lassen Sie bitte Ihren bisher hauptsächlich behandelnden Arzt (z.B. Kinderarzt, Hausarzt) diese Zeilen ausfüllen, oder legen Sie ein gesondertes Blatt bei.

Diagnosen*

Angaben möglichst genau, mindestens eine Hauptdiagnose, besser mehrere (Haupt- und Neben-) Diagnosen. Die Diagnosen finden sich z.B. in Berichten von überweisenden Ärzten, Krankenhausaufenthalten etc. Wenn Sie eine Kodierung nach ICD-10 System vorfinden (z.B. Q80.1G, steht manchmal, aber nicht immer hinter den Diagnosen) diese bitte unbedingt mit angeben.

Haben Sie hierzu Fragen rufen Sie uns bitte an.

Arztberichte, Laboruntersuchungen etc.,

Bitte legen Sie alle für die aktuelle Fragestellung relevanten Berichte in Kopie bei. Haben Sie z.B. einen ganzen Ordner zuhause, bitten wir Sie, die wichtigsten, aktuellen Befunde (2-3 DIN A 4 Seiten) zusammen mit dem Fragebogen zurückzusenden und den Ordner zum Termin mitzubringen.

Auf jeden Fall sollte eine Seite mit den aktuellen Diagnosen dabei sein.

☐ Ich habe Arztberichte beigefügt.

☐ Ich habe keine Arztberichte beigefügt, weil:

Bisherige und aktuelle Therapien (Therapieberichte bitte mitbringen)

Art der Therapie	Seit wann (falls bereits beendet, auch bis wann)	Wie häufig/Woche
Physiotherapie
Logopädie
Ergotherapie
Schwimmtherapie:
weitere:
Sonstige:
Psychotherapie:

Zusätzliche Informationen:

Größe _____cm	Gewicht _____kg

Zur Zeit frei von ansteckenden Krankheiten/Keimen*	☐ ja	☐ nein

Wenn nein: welche Krankheit/Keim, Kurzbeschreibung (z.B. MRSA in der Nase)

Hilfsmittel

☐ Rollstuhl ☐ Rollator ☐ Orthesen ☐ Stehbrett ☐ Hörgerät ☐ Brille ☐ sonstige

Ventil oder Shunt	☐ ja	☐ nein

Epilepsie oder andere Anfallsformen:

☐ ja	☐ nein, wenn andere Formen welche?

Wenn ja: Anfallsbeschreibung, Häufigkeit/ Dauer

Diabetes mellitus	☐ ja	☐ nein

Wenn ja: Typ 1/2/ andere Typen, keine Medikamente/ Tabletten/ Insulin

Besteht eine Störung der Blasenentleerung? ☐ nein	☐ ja, versorgt mit:

☐ Blasenkatheter/ Stoma, Größe CH/F: _____

☐ Inkontinenzversorgung („Windel“)

☐ sonstige (Pouch, Conduit, etc., bitte angeben):

Besteht eine Störung der Darmentleerung? ☐ nein	☐ ja, versorgt mit:

☐ spontan, unwillkürlich

☐ Inkontinenzversorgung („Windel“)

☐ Ausräumen

☐ Einläufe

☐ Abführmittel

☐ andere Technik (bitte nennen/beschreiben:

Besondere Kostformen, Ernährungsarten? ☐ nein	☐ ja und zwar:

seit wann, System (z.B. PEG), Sondennahrung/ Flüssigkeit, am besten mit beigefügtem Plan Menge/ Zeitpunkt etc.

Allergien, Unverträglichkeiten	☐ nein	☐ ja, folgende:

Wenn ja: Allergieausweis wenn vorhanden mitbringen, Kurzbeschreibung (z.B. Symptome)

Besondere Angaben/ Klassifikationen*

Hier fragen wir spezifische Fähigkeiten i.S. eines Assessments ab. Diese Angaben helfen uns, den Hilfebedarf genau einzuschätzen.

Hierbei gilt für 5.1 bis 5.5 immer: muss nicht ausgefüllt werden, wenn in dem betreffenden Bereich keine Einschränkungen vorliegen!

allgemeine Angaben zur Einschränkung der motorischen Funktion* (analog der GMFCS-Skala, welche für die Altersstufen 12-18 Jahre gilt)

Bitte aus den nachfolgenden fünf Beschreibungen A-E die auswählen, die am meisten zutrifft!

A

☐	Ich habe Schwierigkeiten, selbständig zu sitzen und, egal in welcher Ausgangslage, meine Kopf- und Körperhaltung zu kontrollieren

und

habe Schwierigkeiten, meine Kopf- und Körperhaltung zu kontrollieren

und

brauche eine speziell angepasste Sitzhilfe für ein bequemes Sitzen und muss überall hin geschoben werden

und

muss von einer anderen Person oder mit einem Hilfsmittel hochgehoben oder

hochgezogen werden, um von A nach B zu kommen

B

☐	Ich kann selbständig sitzen, aber ohne tatkräftige Unterstützung nicht gehen oder stehen

und

bin deshalb draußen immer auf den Rollstuhl angewiesen

und

kann mich mithilfe eines Elektrorollstuhls selbständig fortbewegen

und

kann kurze Strecken innerhalb des Hauses krabbelnd oder rollend bewältigen

C

☐	Ich kann selbständig stehen und kann nur mit einer Gehhilfe (z.B. Posterior-Walker, Rollator, Unterarmgehstützen, Gehstöcken) gehen

und

ich habe Schwierigkeiten, ohne Unterstützung Treppen zu steigen oder auf unebenem Untergrund zu gehen

und

benutze eine Auswahl von Hilfsmitteln, je nach Gegebenheit, um mich fortzubewegen

und

bevorzuge einen Rollstuhl, um schneller vorwärts zu kommen oder für längere Strecken

D

☐	Ich kann ohne Gehhilfen frei gehen, muss mich aber beim Treppensteigen und -herabgehen am Geländer halten

und

lege deshalb die meisten Strecken gehend zurück

und

habe Schwierigkeiten, auf unebenem Untergrund, in abfallendem Gelände oder in einer Menschenansammlung zu gehen

und

bevorzuge gelegentlich eine Gehhilfe (z.B. Gehstock oder Unterarmgehstütze) oder einen Rollstuhl, um schneller vorwärts zu kommen oder wenn längere Strecken zurückzulegen sind

E

☐ Ich kann ohne Gehhilfen frei gehen und kann, ohne mich am Geländer zu halten, eine Treppe hoch- und runtergehen

und

gehe wohin ich möchte, unabhängig von den äußeren Umständen (auch bei unebenem Untergrund, abfallendem Gelände oder in Menschenansammlungen

und

kann rennen und springen, wenn auch mit gewissen Einschränkungen bei meiner Schnelligkeit, beim Halten des Gleichgewichts und in der Koordination meiner Bewegungen

Klassifikation der Ess- und Trinkfähigkeit (analog zu EDACS)

Ist Nahrungs-/ Flüssigkeitsaufnahme möglich ohne Aspirationsrisiko (d.h. Risiko des Verschluckens und anschließendes Einatmen der Flüssigkeit/Nahrung in die Lunge)?

☐ Ja	☐ Nein	wenn „nein“, weiter mit 5.2 d)

Wenn ja: Ist es möglich, ohne Risiko eines Erstickungsanfalles harte Nahrungsstücke abzubeißen und zu kauen?

☐ Ja	☐ Nein	wenn nein weiter mit Frage 5.3 „Schmerzen“

Wenn ja: ist die Nahrungsaufnahme besonders langsam im Vergleich mit anderen?

☐ Ja	☐ Nein

Wenn nein bei Frage a)

Kann das Aspirationsrisiko reduziert werden, um Gesundheitsschäden zu verhindern?

☐Ja	☐Nein

Schmerzen

4.3.1 Bitte die Stellen vorne/hinten ankreuzen, an denen Schmerzen bestehen

https://st2.depositphotos.com/6723736/10981/v/950/depositphotos_109819876-stock-illustration-human-body-front-and-back.jpg

4.3.2 Wie oft bestanden die Schmerzen in der letzten Zeit?

☐ Täglich	☐ mehrmals die Woche	☐ ca. 1x/Woche

☐ mehrmals im Monat	☐ ca. 1x im Monat	☐ seltener

4.3.3 Die Schmerzen sind:

☐ drückend	☐ beengend	☐ pochend	☐ pressend	☐ ziehend

☐ stechend	☐ brennend

(bitte ankreuzen, Mehrfachnennung möglich)

4.3.4 Treten die Schmerzen zu einer bestimmten Tageszeit auf oder in Zusammenhang mit einer bestimmten Tätigkeit?

Wenn ja: wann und bei welcher Tätigkeit?

4.3.5 Sind Sie schon einmal nachts wegen der Schmerzen aufgewacht?

☐ Ja	☐ nein

4.3.6 Jetzt geht es um die Schmerzen der letzten 7 Tage.

Wie stark waren die stärksten Schmerzen?	(bitte zutreffendes ankreuzen)

☐ 0	☐ 1	☐ 2	☐ 3	☐ 4	☐ 5	☐ 6	☐ 7	☐ 8	☐ 9	☐ 10
Kein Schmerz stärkster vorstellbarer Schmerz
0 0 0

Wie stark waren die Schmerzen meistens?	(bitte zutreffendes ankreuzen)

☐ 0	☐ 1	☐ 2	☐ 3	☐ 4	☐ 5	☐ 6	☐ 7	☐ 8	☐ 9	☐ 10
Kein Schmerz stärkster vorstellbarer Schmerz
0 0 0

sind Sie nach dem Schmerz (bitte zutreffendes ankreuzen)

☐ fit	☐müde	☐erschöpft

Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-Index)

Jeweils ankreuzen

Essen/Trinken

☐ nicht möglich (z.B. PEG)	☐ nur mit Unterstützung möglich

☐ selbständig möglich

Transfer Rollstuhl-Bett

☐ nicht möglich (z.B. nicht sitzfähig)

☐ nur mit Unterstützung möglich	☐ selbständig möglich

Persönliche Pflege (Gesichtswaschen, Kämmen, Rasieren, Zähneputzen)

☐ nur mit Unterstützung möglich	☐ selbständig möglich

Benutzung der Toilette (An-Auskleiden, Körperreinigung, Wasserspülung)

☐ nicht möglich	☐ nur mit Unterstützung möglich

☐ selbständig möglich

Baden/Duschen

☐ nur mit Unterstützung möglich	☐ selbständig möglich

Gehen auf ebenem Untergrund

☐ nicht möglich	☐ nicht möglich, aber selbständig im Rollstuhl

☐ nur mit Unterstützung möglich	☐ selbständig möglich

Treppen auf- und absteigen	☐ nicht möglich	☐ nur mit Unterstützung möglich

☐ selbständig möglich

An-/Ausziehen

☐ nicht möglich	☐nur mit Unterstützung möglich ☐ selbständig möglich

Stuhlgangkontrolle

☐ nicht möglich	☐mit Unterstützung möglich

(z.B. Setzen auf Toilettenstuhl)

☐selbständig möglich

Urinkontrolle

☐nicht möglich	☐nur mit Unterstützung möglich ☐ selbständig möglich

motorische und kognitive Fähigkeiten (FIM-Index)

jeweils Punktezahl von 1-7 vergeben

1	= totale Hilfestellung

2	= ausgeprägte Hilfestellung

3	= mäßige Hilfestellung

4	=Kontakthilfe

5	= Supervision oder Vorbereitung durch Helfer

6	= eingeschränkte Selbständigkeit, aber keine Hilfsperson erforderlich (z.B. Sicherheitsbedenken)

7	= völlige Selbständigkeit

Selbstversorgung (Punkte siehe 5.5 eintragen)

Essen/Trinken	_____

Körperpflege	_____

Baden/Duschen/Waschen	_____

Ankleiden oben	_____

Ankleiden unten	_____

Intimhygiene	_____

Kontinenz

Blasenkontrolle	_____

Darmkontrolle	_____

Transfers

Bett/Stuhl/Rollstuhl	_____

Toilettensitz	_____

Dusche/Badewanne	_____

Fortbewegung

Gehen/Rollstuhl	_____

Treppensteigen	_____

Kommunikation

Verstehen	_____

Ausdruck (sich verständlich machen)	_____

Soziales

Soziales Verhalten	_____

Problemlösungsfähigkeit	_____

Gedächtnisleistung	_____

Ort, Datum	Unterschrift Patienten bzw. Betreuer/in*